II  ZUMBA PAS AMB EL CÀNCER DE MAMA

 

AUTORITZACIÓ PER A PARTICIPANTS MENORS D’EDAT

 

 

DADES DEL PARE, MARE, TUTOR:

Nom _____________________ Cognoms _____________________________

DNI _____________ Telèfon _______________

Adreça electrònica ________________________

Adreça postal ___________________________________________________

Població ____________________________________ Codi postal _________

DADES DEL MENOR:

Nom____________________ Cognoms _______________________________

DNI ____________________ Data de naixement ________________________

MANIFESTO LA MEVA CONFORMITAT EXPRESSA I AUTORITZO que el meu fill/a o tutelat/ada, les dades del/de la qual es consignen més amunt, pugui participar a la I Master class solidària Zumba PAS, a Sant Boi de Llobregat. De conformitat amb el que estableix el Reglament de l’activitat i la inscripció de l’esdeveniment, prèviament emplenada, eximeixo expressament de responsabilitat els organitzadors de l’activitat dels danys i perjudicis que el menor pogués patir i/o causar a terceres persones en realitzar-la, així com els danys que aquest pogués patir com a conseqüència de l’activitat física i mental en la qual participa.

________________, ____ d ______________________ de 2017

Signatura del pare, mare o tutor/a

 

 

 
[printicon align = “left”]
Imprimeix aquesta autorització i presenta-la quan vinguis a recollir la samarreta o bé emplena-la en el moment de la recollida si véns acompanyat del teu pare, mare o tutor/a.